Os planos de saúde são serviços que visam proporcionar assistência de saúde através de cobertura financeira para os seus beneficiários. Eles têm o objetivo de garantir acesso a tratamentos, consultas, exames e procedimentos médicos em geral, ajudando a proteger seus “segurados” contra os altos custos que teriam caso fossem desembolsar os valores pagando diretamente aos hospitais, clínicas, laboratórios, etc.
Em nossos últimos artigos publicados aqui no Investificar, tratamos tanto de “Como funcionam os reembolsos dos Planos de Saúde” como “Da crise dos Planos de Saúde”, e ambos temas estão intimamente relacionados com o que trataremos neste artigo.
Além dos motivos já mencionados no último artigo, que teoricamente corroboraram com o agravamento da crise dos planos de saúde, está a alegação (por parte dessas empresas) que estão havendo fraudes diversas nos processos de reembolso, entre elas a emissão de notas fiscais relativas a serviços que não foram efetivamente prestados para se receber um reembolso “indevido” por parte dos planos de saúde.
Para contextualizar, visando garantir a transparência e a eficiência nos reembolsos, os planos de saúde (em sua maioria) exigiam apenas as notas fiscais e a descrição dos serviços de saúde para processar os pedidos de reembolso dos beneficiários.
Pelo menos era assim que funcionava, até que começaram a ser exigidos comprovantes bancários de pagamento, seja Pix, DOC, TED, cartões de crédito ou débito. Isso foi e está sendo motivo de profundos questionamentos, pois não se faz necessária análise extensa para questionar o que será feito no caso do pagamento em espécie (que, diga-se de passagem e por força da lei, nenhum estabelecimento pode se recusar a receber) por parte do contratante do serviço médico, e nesse caso qual seria o comprovante bancário de pagamento?
Ademais, é importante ressaltar que essa exigência deve estar de acordo com o que foi previamente estabelecido no contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde. Caso contrário, essa prática pode ser considerada indevida e até mesmo uma violação contratual. Em síntese, se a exigência do comprovante de pagamento bancário não estiver prevista nesse documento, o plano de saúde não pode impor essa solicitação aos beneficiários. A adição de requisitos não acordados previamente poderia ser considerada uma alteração unilateral do contrato, o que seria inaceitável do ponto de vista jurídico.
A realidade é que em dezembro de 2022, houve uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reconheceu a legalidade da exigência dos planos de saúde em solicitar o comprovante de pagamento bancário juntamente com a nota fiscal para processar os pedidos de reembolso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) é a mais alta instância do Poder Judiciário brasileiro para questões não constitucionais, e suas decisões têm jurisprudência vinculante, ou seja, servem como orientação para outros casos semelhantes. Nesse sentido, a posição do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem impacto inenarrável nessa questão.
Em síntese, a recente decisão depõe pela legalidade da exigência do comprovante de pagamento bancário pelos planos de saúde, conforme se expõe no trecho a seguir:
“O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.”
Há opiniões divergentes por parte de grandes representantes da saúde brasileira, a exemplo do entendimento da ANS (Agência Nacional de Saúde), que é o de que a regulamentação atual determina que seja feita a comprovação do atendimento, mas não cita a obrigatoriedade de apresentação de comprovante bancário, onde para solicitar o reembolso de despesas assistenciais é preciso apresentar o comprovante de atendimento junto com a(s) nota(s) fiscal(is) relativa(s) ao(s) procedimento(s), conforme as normas vigentes da saúde suplementar.
Em contrapartida, a FenaSaúde, entidade que representa 14 grandes grupos de operadoras de planos de saúde, opinou que a decisão foi lúcida e bem fundamentada, inclusive soltou uma nota sobre o tema:
“Muitas vezes o beneficiário assina um documento onde ele cede o suposto reembolso ao prestador, em seguida entrega o login e a senha do acesso do aplicativo da operadora sob a promessa de facilitação do processo de pedido de reembolso. Em posse desses dados, os prestadores podem desde alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora, e até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.”
Entre os motivos elencados pelos planos de saúde para exigência da(s) nota fiscal(is) acompanhada(s) do(s) comprovante(s) bancário(s) de pagamento estão:
- Verificação dos serviços prestados: as notas fiscais são documentos oficiais que comprovam a prestação de serviços médicos e os respectivos custos. Elas detalham os procedimentos realizados, medicamentos prescritos, materiais utilizados, exames realizados, entre outros. Ao solicitar a nota fiscal em conjunto com o comprovante bancário de pagamento, o plano de saúde entende que possui o documento fiscal necessário e a comprovação de que o beneficiário realmente desembolsou o valor relativo com um serviço de saúde passível de reembolso;
- Prevenção de fraudes: o setor de saúde não está imune a práticas fraudulentas. Os planos de saúde entendem que as notas fiscais com descrição dos serviços possibilitam a análise criteriosa dos serviços e custos envolvidos. Dessa forma, é possível identificar padrões suspeitos, como cobranças duplicadas, serviços não realizados ou supercobranças. Ao exigir a(s) nota(s) fiscal(is) e junto a ela(s) o(s) comprovante(s) bancário(s) de pagamento, os planos de saúde acreditam estar atuando na proteção dos seus recursos, se preocupando e fazendo com que os reembolsos sejam concedidos em casos legítimos;
- Cumprimento de regulamentações: os planos de saúde são empresas e estão sujeitos à regulamentações governamentais que exigem documentação adequada para comprovar as suas entradas e saídas financeiras.
Mas e o que fazer se você, beneficiário, for surpreendido com uma negativa por parte do seu plano de saúde alegando a falta de um comprovante bancário de pagamento para oficializar o seu reembolso? Enumeramos quatro passos que podem ser seguidos para tentar solucionar a situação:
1) Verificar o contrato de adesão ao plano de saúde, analisando as cláusulas relacionadas aos procedimentos de reembolso e quais documentos são exigidos. Certifique-se de que a exigência do comprovante de pagamento bancário está prevista no contrato. Caso contrário, isso pode ser considerado uma violação contratual por parte do plano de saúde;
2) Contatar o plano de saúde, amigavelmente, para obter mais informações sobre a recusa do reembolso e anotar todos os protocolos que forem fornecidos. Explique que a exigência do comprovante bancário não está prevista no contrato ou que houve algum equívoco no processamento do pedido. Solicite esclarecimentos detalhados sobre os motivos da recusa e peça uma revisão do caso;
3) Não surtindo efeito, o caminho é registrar uma reclamação no órgão fiscalizador. É possível registrar uma reclamação formal junto aos órgãos reguladores do setor de saúde, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Órgãos como esse têm o papel de proteger os direitos dos beneficiários e podem mediar a resolução de conflitos entre as partes, de forma semelhante à ANATEL (Agência Nacional de Telecomunicações), BACEN (Banco Central do Brasil), entre outros;
4) Se for necessário chegar a este passo, não resta alternativa a não ser a assistência jurídica. Essa deve ser a última alternativa, após todas as tentativas de resolução amigável não surtirem efeito. Um advogado especializado em direito da saúde poderá analisar o contrato, avaliar a legalidade da exigência e orientar sobre as medidas legais cabíveis a serem tomadas, como ações judiciais ou arbitragem, dependendo do caso.
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